意外發生在新州中海岸的 Long Jetty 社區健康中心，2019 年 4 月，嬰兒哈維的母親，在解開布揹帶時，發現兒子臉色蒼白及停止動作，及後證實死亡，悲痛欲絕的母親曾一度崩潰。
有目擊者一度表示，當時哈維的身體、軟癱在鬆弛的揹帶內，甚至有人指無法確認布吊帶內是否藏有嬰兒。
新州驗屍官李爾（Derek Lee）在昨日公布驗屍報告的總結中指，事發事所使用的布揹帶可能離嬰兒的臉太近了，但最有可能發生的情況，是哈維當時的體位令他被自己壓至窒息。
「有證據表明，哈維因頸部承托力不足，導致下巴太貼近胸前，並影響其呼吸。」新州驗屍官李爾
「哈維相對較輕的體重、可能導致他對肌肉和頭部控制能力較少，而令在吊帶中的哈維、氣道難以保持通暢。」
李爾排除中心的工作人員及製造商的責任，因為製造商已在包裝上貼了窒息警告，並將說明書連同產品運送。報告亦認為，沒有跡象表明哈維母親有任何犯罪行為、或違反其所需義務。
鑑於這位母親事後拒絕參與調查，沒有提供證據，驗屍官一直無法確定新州衛生部關於布揹帶的政策指令，是否對哈維致死案有任何影響。
但李爾亦指，新州衛生廳此後，亦應對有關嬰兒揹帶風險的建議進行「適當的修改」。並警告、其他布吊帶用戶應注意與哈維案相類似的「特殊特徵」，並建議使用者需要直立抱起嬰兒、並將下巴從父母的胸前移開。
嬰兒揹帶安全再受質疑。 Credit: MOODBOARD/MOODBOARD
李爾亦警告話，是否要完全禁止使用同類布揹帶、或軟身的嬰兒帶工具是一個敏感問題，亦超越今次調查的範圍。
2015 年法國一項針對 19 名嬰兒在軟背帶及布吊帶中死亡個案的研究建議，在子兒四個月大之前不應使用該類工具。
調查結果亦發現，雖然完全移除同類布揹帶可能是完全消除風險的唯一方法，但亦不排斥殘疾人士，或來自依賴揹帶文化背景的人士，在有需要時可能無法使用。
針對有關個案，中海岸地方衛生區促請有意使用揹帶的父母，要遵守簡稱為TICKS (Tight, In view, Close, Keep chin off chest and Supported) 的建議：
- 確保將嬰兒盡量抱緊，
- 確保放在較高位置、
- 始終要在視野可及範圍、
- 放在親近到可以進行親吻的位置，
- 確保嬰兒下巴應與胸部保持距離、且身體不捲曲；
- 並要確保嬰兒他們的背部得到良好的支撐、並且處於自然的位置。
